Приложение к Постановлению от 28.10.2016 г № 1640
Форма
Руководителю департамента по
градостроительству и архитектуре
администрации Волгограда
от _____________________________________
(Ф.И.О. лица, обращающегося за выдачей
________________________________________
градостроительного плана - заявителя или
________________________________________
представителя заявителя,
________________________________________
документ, удостоверяющий
_______________________________________,
личность обратившегося лица)
действующего от имени __________________
(Ф.И.О. или
________________________________________
наименование заявителя)
на основании ___________________________
(документ, подтверждающий
_______________________________________,
полномочия представителя
________________________________________
заявителя)
контактный телефон ____________________,
адрес для корреспонденции ______________
_______________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать градостроительный план земельного участка (кадастровый
номер _________________), расположенного по адресу: ______________________,
___________________________________________________________________________
(полный адрес земельного участка)
для целей _________________________________________________________________
(указывается цель, для которой запрашивается градостроительный
план -
___________________________________________________________________________
строительство, реконструкция, капитальный ремонт;
__________________________________________________________________________.
предполагаемый вид использования)
Приложение (технические условия подключения объекта капитального
строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (тепло-, газо-,
водоснабжение и водоотведение) (в случаях когда правообладатель земельного
участка определен):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных.
"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)Департамент
по градостроительству и архитектуре
администрации Волгограда"