Приложение к Постановлению от 24.10.2016 г № 574-П
Инспекция государственного надзора за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Волгоградской области
__________________________ __________________________
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ____
гражданина
По адресу (адресам): ______________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
[вид документа с указанием реквизитов (дата, номер)]
была проведена внеплановая проверка в отношении ___________________________
[фамилия, имя, отчество
(при наличии)
__________________________________________________________________________.
гражданина]
Дата и время проведения проверки:
"__" _____________ 20__ г. с ____ ч ____ мин. до ____ ч ____ мин.
Продолжительность _____
"__" _____________ 20__ г. с ____ ч ____ мин. до ____ ч ____ мин.
Продолжительность _____
(вторая и последующие строки заполняются в случае проведения проверок
граждан, осуществляющих деятельность по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ________________________________________.
[рабочих дней (часов)]
Акт составлен _____________________________________________________________
[наименование районной (городской) инспекции инспекции
государственного надзора
__________________________________________________________________________.
за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники
Волгоградской области]
С копией приказа о проведении внеплановой проверки ознакомлен(ы): _________
(фамилия,
инициалы
__________________________________________________________________________.
гражданина или его уполномоченного представителя, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
[фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в
случае привлечения
___________________________________________________________________________
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (при наличии),
___________________________________________________________________________
должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций с указанием
___________________________________________________________________________
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по
аккредитации,
__________________________________________________________________________.
выдавшего свидетельство]
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
[фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина,
__________________________________________________________________________.
его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении
проверки]
В ходе проведения проверки проверены следующие машины и оборудование:| N п/п | Наименование и марка машины (оборудования) | Серия, номер, код государственного регистрационного знака, заводской (инвентарный) номер машины (оборудования) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. |
По результатам проверки: 1) выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов, характера нарушений, лиц, допустивших нарушения):
| N п/п | Предмет проверки | Выявленные нарушения, нарушенная норма | Лица, ответственные за совершенные нарушения |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. |
2) выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
технического надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) нарушений не выявлено _________________________________________________.
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
[фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его уполномоченного
представителя]
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________"
[подпись уполномоченного(ых)
должностного(ых) лица (лиц),
проводившего(их) проверку]Вице-губернатор - руководитель
аппарата Губернатора
Волгоградской области
Е.А.ХАРИЧКИН