Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 2012 Административный регламент
В отдел по спорту и молодежной политике
администрации городского округа город
Михайловка Волгоградской области
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
контактный телефон: ___________________
место работы __________________________
должность _____________________________
категория семьи _______________________
ЗАЯВКА
на предоставление путевки в летний лагерь отдыха и оздоровления детей
Прошу предоставить путевку в летний лагерь отдыха и оздоровления детей,
расположенный на территории Волгоградской области, с полной оплатой ее
стоимости за счет средств областного и местного бюджетов для моего ребенка
____________________________________________ в _________________ 201_ года.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) (месяц оздоровления)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,
необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения
отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка.
К заявке прилагаю:
1.
2.
3. ...
"__" _____________ 201_ г. ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)