Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 2012 Административный регламент
В отдел по спорту и молодежной политике
администрации городского округа город
Михайловка Волгоградской области
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВКА
на предоставление путевки в санаторный оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в санаторный оздоровительный лагерь
круглогодичного действия Волгоградской области, иных субъектов Российской
Федерации (указать каких) _________________________________________________
для моего ребенка _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в _____________________ 201_ года с заболеванием __________________________
(рекомендуемый сезон (наименование заболевания)
оздоровления)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я проинформирован(а) о том, что проезд до санаторного оздоровительного
лагеря и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за
счет средств Заявителя.
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,
необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения
отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка.
К заявке прилагаю:
1.
2.
3. ...
"__" _____________ 201_ г. ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)