Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 2012 Административный регламент
В отдел по спорту и молодежной политике
администрации городского округа город
Михайловка Волгоградской области
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление путевки в профильную смену "_________________"
Прошу предоставить путевку в летний лагерь отдыха и оздоровления детей
"__________________" на профильную смену "__________________", с частичной
оплатой в сумме __________руб. (______%%) от полной ее стоимости, для моего
ребенка ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
с "__" _____________ 201_ г. по "__" _____________ 201_ г.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Согласно Федеральному закону от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" я даю согласие на получение отделом по молодежной политике
администрации городского округа город Михайловка данных, необходимых для
проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка.
К заявлению прилагаю документы:
1.
2.
3. ...
"__" ___________ 201_ г. __________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)