Приложение к Постановлению от 29.06.2017 г № 1615 Административный регламент
Главе администрации городского округа
город Михайловка Волгоградской области
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
проживающего по адресу _________________
________________________________________
________________________________________
место работы____________________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______
________________________________________
серия ____________ N ___________________
выдан___________________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меры социальной поддержки, установленные Законом
Волгоградской области от 13 августа 2007 г. N 1518-ОД "О мерах социальной
поддержки по оплате жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг,
предоставляемых педагогическим работникам образовательных учреждений,
проживающим в Волгоградской области и работающим в сельских населенных
пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории
Волгоградской области";
Выплату компенсации расходов прошу производить через кредитную
организацию
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на лицевой счет N _______________________________________;
через отделения Управления федеральной почтовой связи Волгоградской
области - филиала Федерального государственного унитарного предприятия
"Почта России" ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и
точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о
том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,
влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом
для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер
социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.
Обязуюсь известить уполномоченный орган об изменении сведений,
содержащихся в ранее предоставленных документах, в 10-дневный срок со дня
наступления таких изменений.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю уполномоченному органу согласие на
обработку и передачу третьим лицам моих персональных данных и персональных
данных членов моей семьи, необходимых для предоставления государственной
услуги.
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)