Приложение к Приказу от 21.11.2006 г № 570 Перечень
Направившее учреждение (адрес)
______________________________
______________________________
______________________________
АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Место работы (детское учреждение) ________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Сведения о препарате
Наименование препарата ____________________ Серия ________________
Дата выпуска ___________________ Срок годности ___________________
Предприятие-изготовитель _________________________________________
Препарат получен в количестве ____ доз. Дата получения ___________
Условия и температурный режим хранения в обл. (гор., краевом)
центре санэпиднадзора
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки,
условия хранения вскрытой ампулы и т.п.) _________________________
__________________________________________________________________
Число лиц, привитых данной серией в районе (обл.), или число
использованных доз препарата _____________________________________
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации __________________________________________________
Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой)
__________________________________________________________________
Температура перед вакцинацией ____________________________________
Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма,
черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия
кортикостероидами и пр.) _________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием
даты и продолжительности болезни); указать дату и длительность
последнего заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заболевания аллергического характера (в т.ч. реакции на
лекарственные препараты и пищевые продукты) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и
сестер, при высокой температуре или без нее, как давно ___________
__________________________________________________________________
Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:
БЦЖ ______________________________________________________________
АКДС _____________________________________________________________
АДС ______________________________________________________________
Полиовакцина _____________________________________________________
Коревая __________________________________________________________
Паротитная _______________________________________________________
Прочие ___________________________________________________________
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные
реакции на прививки (какие, характер реакций) ____________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье,
учреждении, переохлаждение и др.) ________________________________
__________________________________________________________________
Клиническое течение
Дата заболевания, жалобы _________________________________________
Дата обращения ___________________________________________________
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз
__________________________________________________________________
Дата и место госпитализации
__________________________________________________________________
Течение заболевания (кратко)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз: основной
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения _______________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выписки _______________ Исход _______________________________
Остаточные явления _______________________________________________
__________________________________________________________________
В случае смерти: дата ________ Патологоанатомический диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение комиссии о причинах осложнения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии
Дата расследования "__" ___________ 200_ г.
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу
(подчеркнуть)
_______________
(дата)