Приложение к Приказу от 21.11.2006 г № 570 Перечень
АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ВАКЦИНОЙ
Адрес противотуберкулезного диспансера ___________________________
детской поликлиники ______________________________________________
I. Вступительная часть:
Ф.И. ребенка _____________________________________________________
год рождения, месяц, число _______________________________________
детское учреждение _______________________________________________
домашний адрес ___________________________________________________
II. Сведения о препарате:
наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) ___________________________
серия ____________________________________________________________
дата выпуска _____________________________________________________
срок годности ____________________________________________________
предприятие-изготовитель _________________________________________
препарат получен в количестве ____________________________________
дата получения ___________________________________________________
условия и температурный режим хранения в месте применения ________
нарушения процедуры иммунизации __________________________________
число лиц, привитых данной серией ________________________________
наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию ______________
III. Сведения о состоянии здоровья привитого:
дата вакцинации (ревакцинации I, II) _____________________________
кем осмотрен перед прививкой _____________________________________
температура перед иммунизацией ___________________________________
индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма,
черепно-мозговая травма, предшествующая терапия кортикостероидами,
наличие судорог и пр.)
__________________________________________________________________
перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) _______
заболевания аллергического характера _____________________________
проведенные другие прививки (с указанием даты) ___________________
сведения о туберкулиновых пробах _________________________________
контакт с больным туберкулезом ___________________________________
дополнительные сведения __________________________________________
IV. Клиническое течение:
течение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие
заболевания в этот период) _______________________________________
жалобы ___________________________________________________________
дата обращения ___________________________________________________
изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:
1. Язва (наибольший размер диаметра) _____________________________
2. Холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) _________________
без свища, со свищом (подчеркнуть)
3. Лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _____________
без свища, со свищом (подчеркнуть)
4. Келоидный рубец (размер в мм) _________________________________
данные обследования:
общий анализ крови _______________________________________________
общий анализ мочи ________________________________________________
рентгенологическое исследование __________________________________
бактериологическое исследование __________________________________
цитологическое исследование ______________________________________
гистологическое исследование _____________________________________
другие методы исследования _______________________________________
диагноз осложнения _______________________________________________
течение осложнения _______________________________________________
V. Организация медицинской помощи:
лечение __________________________________________________________
госпитализация ___________________________________________________
хирургическое вмешательство ______________________________________
VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии
Дата расследования "__" _______________ 200_ г.
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу
(подчеркнуть)
____________
(дата)