Фамилия: ___________________________ Имя: _____________________ Отчество: ____________________
Дата рождения (дд.мм.гг): __________ Гражданство _____________________________________________
Проживание (Волгоград - 1, область - 2, иногородний - 3): _________ Почтовый индекс: _________
Область, город, село (поселок) _____________________________________________________________
улица: ___________________ дом: _____ квартира: _____ Телефоны: (дом.) ______ (раб.) _______
Место работы _______________________________________________________________________
Занимаемая должность _______________________________________________________________
Представленные документы
I. Диплом об окончании вуза или ссуза (подчеркнуть нужное). Кем выдан ________________________
Выдан на имя (ФИО): ________________________________________________________________________
По специальности: __________________ Серия и N документа: __________ Дата выдачи ___________
II. Документ о смене фамилии (нет - 1; есть - 2) ______
а) Копия свидетельства о браке на фамилию _______________________ от (дд.мм.гг): ___________
б) Копия свидетельства о разводе на фамилию _____________________ от (дд.мм.гг): ___________
III. Документ о первичной специализации по данной специальности (отметить, если имеется)
Интернатура: Специальность: ____________ N документа: ______ Дата выдачи (дд.мм.гг): _______
Ординатура: Специальность: ____________ N документа: ______ Дата выдачи (дд.мм.гг): _______
Др. вид (указать) __________________________________________________________________________
Специальность: ___________ N документа: _____ Дата выдачи (дд.мм.гг): _________
IV. Сертификат по данной специальности: нет - 1; есть - 2 ___. Если есть: кем выдан __________
(Если есть: Серия __ N __ Дата выдачи (дд.мм.гг): __; какое по счету продление предстоит ____)
V. Сведения об обучении за предыдущие 12 мес.: (подчеркнуть) профессиональная переподготовка,
усовершенствование
а) Удостоверение о повышении квалификации или специализации (если обучение завершено):
Специальность: ____________________ N документа: _____ Дата выдачи (дд.мм.гг): ___________
б) Обучение в настоящее время по специальности: ____________________ с ________ по _________
Место обучения (кафедра) _________________________________________________________________
VI. Копия трудовой книжки. Занимаемая должность, соответствующая сертифицируемой специальности
_____ Доля ставки (1; 0,75; 0,5; 0,25) ____ Дата назначения на должность (дд.мм.гг) ______
VII. Характеристика с места работы (есть - 1; нет - 2): _____
VIII. Сертификаты по другим специальностям: нет - 1; есть - 2 ___. Если есть - кем выдан _____
Специальность: ______________________________________________________________
N документа: ___________________________ Дата выдачи (чч-мм-гг): ____________
IX. Оплата подготовки к экзамену. Вид оплаты (налич.; безнал., др.): ______________
Дата оплаты (чч-мм-гг): __________ Сумма оплаты (в руб.): _____________________
N квитанции: (N платежного поручения, N счета, N договора) ____________________
Подпись специалиста ______________________________
Секретарь сертификационной комиссии: ______________________________ (подпись)
|