| N
п/п |
Дата
и
время
микротравмы |
Наименование структурного
подразделения |
Сведения
о пострадавшем:
Ф.И.О.,
пол, дата
рождения,
должность,
стаж работы, стаж
работы,
при выполнении которой произошел
несчастный
случай, в
т.ч. в
данной
организации |
Обстоятельства
микротравмы |
Характер
микротравмы |
Очевидцы микротравмы:
ФИО,
должность,
постоянное
место
жительства,
домашний телефон,
подпись |
Сведения об
использовании
средств
индивидуальной защиты в
момент
микротравмы |
Руководитель
подразделения,
подпись
(в ночное время, в
выходные
и праздничные
дни дежурный
администратор) |
Ответственный по
охране
труда,
подпись |