Приложение к Приказу от 28.12.2006 г № 691 План
Район Волгограда ________________________
ТУ Роспотребнадзора ____________________________
Региональный центр ____________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ на умершего от кори
в ____________ году
1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального
исхода
__________________________________________________________________
2. ФИО умершего __________________________________________________
3. Дата рождения ______________________
4. Прививочный анамнез:
Вакцинация ЖКВ (дата) ______________
Ревакцинация ЖКВ (дата) ____________
Не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное
подчеркнуть)
5. Дата заболевания ___________________
6. Дата сыпи __________________________
7. Дата обращения _____________________
8. Первичный диагноз __________________
9. Окончательный диагноз _________________________________________
10. Дата смерти ______________________
11. Причина смерти ___________________
12. Патолого-анатомический диагноз _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата _______ реакция
(ИФА) ___________________ результат ______________________________
14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник, откуда
прибыл)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Главный врач ЛПУ ______________________
Дата ___________________ МП