Постановление Администрации Волгоградской области от 31.01.1994 № 47

 

 

 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

 

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

от 31 января 1994 г.

N 47

 

 

О МЕРАХ ПОВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"ОМЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ"

 

 

Во исполнение Закона Российской Федерации "О внесенииизменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан вРСФСР", Постановления Правительства Российской Федерации от 11 октября1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "Овнесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страхованииграждан в РСФСР" и на основании утвержденного Федеральным фондомобязательного медицинского страхования 19 августа 1993 года исогласованного с Министерством финансов и Министерством здравоохраненияРоссийской Федерации Временного порядка финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан постановляю:

1. Главам администраций городов и районов области утвердить целевыепрограммы по здравоохранению на 1994 год.

2. Комитету по здравоохранению администрации области подготовитьПоложение об аттестации руководителей муниципальных и государственных,находящихся в собственности Волгоградской области, медицинских учреждений насоответствие занимаемой должности в условиях обязательного медицинского страхованияи до 1 апреля 1994 года провести аттестацию.

3. Утвердить прилагаемые Временные правила обязательного медицинскогострахования населения Волгоградской области.

 

 

Глава администрации                                                                                                И.П.ШАБУНИН

 

 

 

 

 

Утверждены

Постановлением

главы администрации

Волгоградскойобласти

от 31 января 1994г. N 47

 

ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

1. Общие положения

 

1.1.Настоящие правила обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - ОМС) разработанына основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья граждан и других законодательных и нормативных актов пообязательному страхованию.

1.2. Правила ОМС определяют и регулируют отношения между субъектами ОМСна территории Волгоградской области, а также Территориальным фондомобязательного медицинского страхования и органами управления здравоохранением.

1.3. Обязательное медицинское страхование гарантирует предоставлениемедицинской помощи и ее оплату гражданам, проживающим на территорииВолгоградской области, в объеме и на условиях территориальной программыобязательного медицинского страхования.

1.4. Медицинские услуги в объеме территориальной программы ОМСпредоставляются в лечебных учреждениях в соответствии с договором ОМС и независят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

1.5. Финансовые взаимоотношения в системе обязательного медицинскогострахования регламентируются Положением о порядке финансирования и оплатымедицинских услуг в системе ОМС.

 

2. Субъекты ОМС

 

2.1.Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечиваютФедеральный и Территориальный фонды.

Реализацию государственной политики в области охраны здоровья гражданосуществляют органы управления здравоохранением.

2.2. При ОМС населения области администрации городов (кроме г.Волгограда), районов области, районов г. Волгограда, сельская и поселковаяадминистрации являются страхователями следующего контингента, проживающего наданной территории:

неработающие пенсионеры, в том числе пенсионеры Министерств обороны,внутренних дел, Федеральной службы контрразведки;

неработающие инвалиды всех категорий;

дети дошкольного возраста, учащиеся школ, профессионально-техническихучилищ, студенты средних специальных и высших учебных заведений очной формыобучения (страхователем студентов выступает администрация по месту ихпрописки);

член семьи по уходу за детьми до 14 лет, за ребенком-инвалидом I - IIгруппы инвалидности - до достижения им 16 лет;

член семьи по уходу за инвалидом I группы;

жены и дети военнослужащих, проходящих службу в Волгоградской области,страхуются по месту прописки, а не имеющие ее - по месту дислокации войсковойчасти;

дети, постоянно проживающие в районах и городах области, родителикоторых прописаны в других субъектах Российской Федерации;

лица, состоящие на учете в центре занятости населения;

лица призывного возраста в период призыва;

переселенцы (беженцы), состоящие на учете в органах исполнительнойвласти;

лица, находящиеся в домах престарелых, домах инвалидов, интернатах для психохроников;

дети-сироты, постоянно находящиеся в детских домах и интернатах;

психически больные, утерявшие социальные связи и находящиеся впсихиатрических больницах;

психически больные, находящиеся на принудительном лечении поопределению суда.

Неработающие граждане, не относящиеся к вышеперечисленным контингентам,имеют право получить полис обязательного медицинского страхования сроком на 3месяца (при условии оплаты квартального подушевогонорматива на счет страховой медицинской организации) или обратиться списьменным заявлением о включении в списки страхования в администрацию по местужительства.

2.3. Страхователями работающего населения являются предприятия,учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем -предприятия).

К иным хозяйствующим субъектам относятся:

крестьянские (фермерские) хозяйства;

граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью,предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой(деятельностью), - адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;

граждане, использующие труд наемных работников;

лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Для лиц, отбывающих срок лишения свободы в исправительно-трудовыхучреждениях, страхователем является администрация исправительно-трудовогоучреждения.

Страхователем филиала предприятия, не имеющего статуса юридическоголица, выступает головная организация вне зависимости от ее территориальногорасположения.

Работающие пенсионеры страхуются за счет работодателя.

Застрахованными в системе ОМС считаются граждане, в отношении которыхосуществляется перечисление страховых платежей в Территориальный фонд изаключен договор ОМС.

Лицам, за которых страховой взнос на ОМС перечисляется, но не заключендоговор обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оплачиваетсяза счет средств Территориального фонда.

Аттестованным сотрудникам органов внутренних дел, Федеральной службыконтрразведки, Министерства обороны Российской Федерации и других министерств иведомств, в отношении которых страховые взносы на ОМС не перечисляются,медицинская помощь оказывается преимущественно в ведомственныхлечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощив лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной системздравоохранения стоимость лечения оплачивается из финансовых средствгосударственной и муниципальной систем здравоохранения.

Гражданам, не относящимся к вышеперечисленным категориям населения,скорая и неотложная медицинская помощь оказывается бесплатно, а плановоелечение оплачивается из личных средств.

2.4. Медицинскими учреждениями в системе ОМС области являютсялечебно-профилактические учреждения с любыми предусмотренными законодательствомРоссийской Федерации формами собственности, научно-исследовательские институты,Волгоградская медицинская академия, другие учреждения медицинского профиля ичастные лица, имеющие лицензию и сертификат, выданные в установленном порядке.

2.5. Страховыми медицинскими организациями,осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступатьюридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, слюбыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинскихорганизациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование нанекоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматьсяобязательным медицинским страхованием.

 

3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного

медицинскогострахования со страхователями

 

3.1.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд)является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитнымучреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей,обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системыобязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов наего проведение.

3.2. Страхователи, расположенные на территорииВолгоградской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиковстраховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховыевзносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинскогострахования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на ОМС.

3.3. Стоимость территориальной программы обязательного медицинскогострахования должна соответствовать сумме платежей на ОМС неработающегонаселения и страховых взносов за работающий контингент застрахованных.

3.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фондаопределяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан.

3.5. До установления страхового тарифа Правительством РоссийскойФедерации иные хозяйствующие субъекты оплачивают страховой взнос в размересреднего подушевого норматива.

 

4. Взаимоотношения страхователя и

страховоймедицинской организации

 

4.1.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяютсядоговором ОМС. Форма типовых договоров, которые являются основой для договоровОМС, утверждается Правительством Российской Федерации. Минимальный срокдоговора ОМС - 2 месяца, максимальный - 2 года.

4.2. Страховая медицинская организация не может отказать в заключении договора ОМС страхователю, уплачивающему взносы наобязательное медицинское страхование и зарегистрированному в филиалеТерриториального фонда обязательного медицинского страхования.

4.3. Договор страхования является основанием для установления отношениймежду страховой медицинской организацией и фондом.

4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховоймедицинской организации при наступлении страхового случая.

4.5. Страховым случаем является обращениезастрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, медицинских услуг,заболеваний и других поводов обращения граждан в медицинские учреждения,методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственногообеспечения, оплачиваемых за счет финансовых средств государственной системыобязательного медицинского страхования, входящих в территориальную программуОМС.

Не относятся к страховому случаю: обращения граждан вмедицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотреннойперечнем видов медицинской помощи, медицинских услуг, заболеваний и другихповодов обращения граждан в медицинские учреждения, методов обследования илечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемыхза счет финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранениялибо за счет личных средств граждан, работодателя, по программе добровольногомедицинского страхования.

4.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действиядоговора) не ограничивается.

4.7. Договор страхования может быть расторгнутсторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также прирасторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования неменее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, еслидоговором не предусмотрено иное.

В случае досрочного расторжения договора страхования страховательответственен за заключение договора с другой страховой медицинскойорганизацией.

 

5. Взаимоотношения Территориального фонда

обязательногомедицинского страхования

и страховыхмедицинских организаций

 

5.1. Фондфинансирует страховые медицинские организации на основании договоров офинансировании ОМС, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, утвержденным администрациейВолгоградской области.

5.2. Договор о финансировании ОМС заключается на основе Типовогодоговора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулируетвзаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации взаключении договора финансирования при наличии упоследней заключенных договоров страхования.

5.3. В соответствии с договором ОМС при недостатке у страховоймедицинской организации средств для оплаты медицинскойпомощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в фонд засубвенциями.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинскойпомощи застрахованным фонд возмещает страховоймедицинской организации недостающие средства.

При установлении экспертами фонда незаконного использования выделенныхим финансовых средств страховая медицинскаяорганизация уплачивает фонду штраф в размере суммы незаконно использованныхсредств.

5.4. При установлении экспертами фонда нарушенийстраховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинскогострахования граждан области в части оплаты медицинской помощи застрахованнымфонд в соответствии с договором взыскивает с нее штраф согласно Положению опорядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

5.5. К нарушениям требований относятся:

необоснованный отказ от оплаты счетов лечебно-профилактическомуучреждению;

необоснованная задержка оплаты счетов более чем на 10 дней от моментаих поступления или занижение суммы выплаты.

5.6. Страховые медицинские организации,осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории,обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных,объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имитерриториальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании ирасходовании резервов и фондов по ОМС и другую необходимую информацию.

5.7. Фонд обязан своевременно и полностью в соответствии с договором состраховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлениистраховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры,предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный иТерриториальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этомстраховую медицинскую организацию и администрацию области. Фонд изучает причинынеуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственныхрезервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховаямедицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования сострахователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

5.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии сПоложением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинскихуслуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела пообязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты трудаработников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинскихуслуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученныхстраховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом обязательногомедицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинскихуслуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.

5.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единыенормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам,передаваемым им на проведение ОМС.

5.10. Порядок использования страховыми медицинскимиорганизациями финансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемыестраховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных наоплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты втечение действия договора страхования медицинских услуг, оказанныхзастрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программыОМС.

Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые страховоймедицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинскихуслуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощи по ОМС контингентупри нехватке средств в резерве оплаты медицинскихуслуг.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий ОМС - это средства,формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятийпо снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующихснижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС.

5.11. По окончании календарного года определяютсяфинансовые результаты проведения ОМС и в случае превышения доходов надрасходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплатымедицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительныхмероприятий в процентном отношении, установленном в п. 5.10, и на формированиедохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведениедела по сравнению с нормативами.

Результаты финансовой деятельности страховой медицинской организации поитогам календарного года, а также доход, полученный при инвестированиисвободных средств резервных фондов, не учитываются при расчете финансированияна очередной календарный год.

5.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховоймедицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фондприменяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействияи расходования средств в системе ОМС.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом заоплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными отфонда, сформированными резервами по ОМС, полученными субсидиями и кредитами нацели ОМС.

Полученный за счет использования временно свободных средств доходиспользуется на пополнение резервов и формирование доходов страховоймедицинской организации.

Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляютсясторонами в резервы.

 

6. Взаимоотношения страховых медицинских организаций

и медицинскихучреждений в системе ОМС

 

6.1.Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организациейстроятся на основании Правил ОМС, Положения о порядке финансирования в системеОМС, законов Российской Федерации и договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Неотъемлемой частьюдоговора является перечень оказываемых учреждением услуг.

6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств ОМС, определяются в порядке, предусмотренномдействующим законодательством.

6.3. Медицинское учреждение не вправе необоснованно отказать страховоймедицинской организации в заключении договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС вотношении застрахованных ею граждан.

Споры по данному вопросу разрешаются органами управленияздравоохранением.

6.4. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организациейдоговора страхования последняя извещает медицинскиеучреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхованиянедействительными.

6.5. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованнымпо ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии состандартами объема обследования и лечения, утвержденными органом управленияздравоохранением области.

6.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным,и предоставляет страховым медицинским организациям или Территориальному фондусчета по форме, утвержденной органами управления здравоохранением.

6.7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинскимиучреждениями производятся путем оплаты страховой медицинской организациейсчетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи, согласования и индексации тарифов намедицинские услуги утверждается фондом и органами управления здравоохранениемпо согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциациеймедицинских страховых организаций.

6.8. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальнойпрограммой ОМС и оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями,с которыми у страховой медицинской организации нет договоров, определяетсяПоложением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования.

6.9. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь вобъеме стандартов обследования и лечения и в соответствии с сертификатоммедицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемуюпомощь в другом учреждении по его тарифам или перевести его в другоемедицинское учреждение с уведомлением об этом страховой медицинскойорганизации. Расчет за оказанные медицинские услуги в другом медицинскомучреждении производится страховой медицинской организацией по тарифам,соответствующим уровню и категории направившего учреждения.

6.10. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, накоторое данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать переводпациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию, или в интересах здоровья пациентавыполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силамиприглашенных специалистов. Издержки медицинского учреждения по выполнению этихмероприятий включаются в счет.

6.11. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной программойОМС, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услугиоказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

6.12. В случае, когда медицинское учреждение допустило нарушениестандартов объема обследования и лечения, повлекшее ухудшение состоянияздоровья пациента или его смерть, стоимость лечения не оплачивается.

6.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,предусмотренном Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услугв системе ОМС.

 

7. Страховой медицинский полис

 

7.1.Страховой медицинский полис ОМС выдается страховой медицинской организациейкаждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромОМС. Каждый застрахованный должен иметь только один полис ОМС.

Предприятие или иной хозяйствующий субъект может получать полисы ОМСтолько в одной страховой медицинской организации.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок егодействия, почтовые, банковские реквизиты страховой медицинской организации иконтактный телефон.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныеобязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющимличность.

В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, онуказывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязанаподтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

7.3. При увольнении работающего с постоянного места работыадминистрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховоймедицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. В случаеотказа работника возвратить полис администрация требует от него письменноеобязательство не предъявлять его в медицинские учреждения. Данное обязательствопередается в страховую медицинскую организацию вместо полиса. Притрудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис уработодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане приизменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис(при смене города, сельского района) и получить другой по новому местужительства.

7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованныйобязан лично или через представителя известить об этом страховую медицинскуюорганизацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утратыполиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованногодубликатом полиса, выдаваемого за плату.