Приложение к Постановлению от 05.04.2007 г № 4/209
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетной грамотой
Волгоградской областной Думы
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя _________________________ отчество_____________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Паспорт серии ___________ N ____________, кем выдан_____________________
_________________________ дата ____________________________________________
10. ИНН ___________________________________________________________________
11. Номер пенсионного страхового свидетельства ____________________________
12. Общий стаж работы _____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
(если работа в отрасли имеет отношение к награде)
Стаж работы в организации _________________________________________________
(если о награждении ходатайствует организация)
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации,
министерства (ведомства) |
Местонахождение
организации,
министерства (ведомства) |
| Поступления |
Ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
15. Кандидатура рекомендована _____________________________________________
(наименование должности, органа, организации)
___________________________________________________________________________
(дата, N приказа или иного документа)
Руководитель _______________________________
(инициалы, фамилия)
____________________________________
(подпись)
М.П. "__" _________________