Приложение к Решению от 04.07.2007 г № 47/1124 Правила
В специализированную службу
по вопросам похоронного дела
в Волгограде
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ____________________
(серия, номер)
выдан "__" _________ ____ г.
____________________________
(кем выдан)
адрес: _____________________
(индекс,
место проживания)
Свидетельское волеизъявление (прижизненное)
о достойном отношении к телу и памяти после смерти
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
гражданин(ка) ________________, извещаю, что являюсь доверителем и
(страна)
свидетелем волеизъявления (прижизненного) о достойном отношении к
телу и памяти после смерти _______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество волеизъявителя)
в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 12 января 1996
г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (в действующей
редакции).
Мне поручено _________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество волеизъявителя)
"__" __________ 20__ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в
следующем (ненужное зачеркнуть, нужное заполнить):
1. Тело может (не может) быть подвергнуто
патолого-анатомическому вскрытию при условии _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые
органы или ткани из тела для нужд здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по похоронному обряду:
гражданскому, военному, религиозному ____________________________.
(указать вероисповедание)
4. Местом погребения избираю (ненужное зачеркнуть, нужное
заполнить):
новую могилу _________________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать место расположения и название кладбища)
родственную могилу ___________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного
родственника, место расположения и название кладбища)
братскую могилу ______________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать место расположения)
на участке семейного (родового) захоронения __________________
_________________________________________________________________;
(указать место семейного (родового) захоронения,
место расположения и название кладбища)
иное _________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указать адрес места захоронения)
Прошу похоронить меня рядом с ________________________________
__________________________________________________________________
(указать лиц, ранее захороненных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения избираю (ненужное зачеркнуть, нужное
заполнить):
в гробу в землю;
в склеп (наземный, подземный);
захоронение кремированного праха:
в урне в нише стены скорби;
в шурфе;
в новую могилу _______________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать место расположения и название кладбища)
в родственную могилу _________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного
родственника, место расположения и название кладбища)
в братскую могилу ____________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать место расположения)
на участке семейного (родового) захоронения __________________
_________________________________________________________________;
(указать место семейного (родового) захоронения,
место расположения и название кладбища)
в ином месте _________________________________________________
_________________________________________________________________;
(указать название места)
указать иные виды погребения _________________________________
_________________________________________________________________.
В качестве надмогильного сооружения (надгробия) с эпитафией
прошу установить ________________________________________________.
(указать вид надмогильного сооружения (надгробия)
Свою волю доверяю исполнить __________________________________
_________________________________________________________________.
(указать родство, другие отношения, фамилию, имя, отчество
доверителя)
Свидетельское волеизъявление (прижизненное) о достойном
отношении к телу и памяти после смерти составлено ________________
_________________________________________________________________.
(указать адрес места составления свидетельского волеизъявления)
"__" __________ 20__ г.
Сведения о волеизъявлении (прижизненном) о достойном отношении
к телу и памяти после смерти приведены полностью и без искажений в
соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О
погребении и похоронном деле" (в действующей редакции).
Ознакомлен(а), в чем и подписываюсь
___________________ _____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Свидетельское волеизъявление (прижизненное) о достойном
отношении к телу и памяти после смерти подтверждаю
______________________ __________________________________________
(подпись родственника) (расшифровка подписи)
Свидетельское волеизъявление (прижизненное) о достойном
отношении к телу и памяти после смерти принял ____________________
(должность
в специализированной
службе)
___________________ _____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
________________________________ _________ _____________________
(должность в специализированной (подпись) (расшифровка подписи)
службе)
"__" __________ 20__ г.
М.П.Комитет Волгоградской городской
Думы по городскому хозяйству
Департамент городского хозяйства
администрации Волгограда