Приложение к Приказу от 31.07.2007 г № 789
СВОДНЫЙ АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
| Наименование СМО (ТФОМС) | Наименование документа | Запрошено | Получено | Проверено |
| Наименование МУ | Амбулаторная карта | |||
| Цель экспертизы | История болезни |
| Ф.И.О. больного, порядковый номер в счете | Номер счета | Дата счета | Коды дефектов | Сумма удержания | Примечание |
Дата экспертизы ______ Ф.И.О. врача-эксперта _________ подпись _______ М.П. Руководитель ЛПУ: Ф.И.О. _________ должность _________ подпись _______ М.П.