Приложение к Постановлению от 16.09.2004 г № 869 Постановление
В ред. постановления главы администрации волгоградской обл. от 11.07.2005 № 667
ЗАЯВКА N ______
от _______________________________
(дата формирования заявки)
на _______________________________
(месяц приема документов)
от _______________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты
населения Волгоградской области)
на выделение средств областного бюджета на газификацию жилья| N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Адрес домовладения | Категория | Количество членов семьи, включая заявителя (человек) | Среднедушевой доход семьи заявителя (рублей) | Сумма затрат согласно представленным документам (рублей) | Размер помощи на газификацию жилья (рублей) | Дата принятия документов территориальным органом социальной защиты населения Волгоградской области |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Итого
--------------------------------
<*> Только для категории "Малоимущие".
Итого по категориям граждан:
1. Малоимущие ____________________________
2. Участники ВОВ _________________________
3. Инвалиды ВОВ __________________________
4. Вдовы _________________________________
5. Труженики тыла ________________________
Руководитель территориального органа
социальной защиты населения
Волгоградской области __________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель (работник территориального
органа социальной защиты населения
Волгоградской области)
телефон __________________И.о. управляющего делами
Администрации
Волгоградской области
В.Г.СТОРОЖЕНКО