Приложение к Постановлению от 16.09.2004 г № 869
ЗАЯВКА N _________
от _______________
(дата)
по _________________________________________
(наименование муниципального образования)
на выделение средств областного бюджета на газификацию жилья
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
заявителя |
Адрес
жилья |
Категория |
Количество
членов
семьи,
включая
заявителя
(человек) |
Среднедушевой
доход
семьи
заявителя
(рублей) |
Номер
и дата
сметы,
общая
стоимость
работ
по
смете
(рублей) |
Размер
материальной
помощи
(рублей) |
Дата
принятия
решения
межведомственной
комиссии |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
<*> только для категории "Малоимущие"
Итого по категориям граждан:
1. Малоимущие _________________
2. Участники ВОВ ______________
3. Инвалиды ВОВ _______________
4. Вдовы ______________________
5. Труженики тыла _____________
Руководитель муниципального органа
социальной защиты населения _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
исполнитель (работник органа социальной защиты населения)
телефон: