Приложение к Приказу от 29.11.2007 г № 1229 Порядок
Реестр
счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на _________________ 200_ года
Форма РД-ДС по ОКУД ______
Учреждение-отправитель ________________ по ОКПО ______
(наименование по ОГРН ______
учреждения)
Вид деятельности _____________________ по ОКВЭД ______
Организационно-правовая форма/форма
собственности ___________________________________ по ОКОПФ/ОКФС ______
Учреждение-получатель _________________ по ОКПО ______
(наименование по ОГРН ______
учреждения)
Периодичность: ежемесячно 10 числа ___ по ОКУД ______
Единица измерения (руб.) ______________ по ОКЕИ ______
Договор между территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и государственным (муниципальным)
учреждением здравоохранения ______________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес
по месту регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО, выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
Норматив
затрат
на проведение
диспансеризации,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
хирург |
отоларинголог |
гинеколог |
стоматолог |
ортопедтравматолог |
психиатр
(с
3-х
лет) |
урологандролог |
эндокринолог |
УЗИ |
электрокардиография |
клиническая
лабораторная
диагностика |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| Возраст детей от 0 до 4-х лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
| Возраст детей от 5 до 17 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1450 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. Руководитель учреждения (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер (подпись) (Ф.И.О.)