Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 1325 Временный порядок
Кзо аво
Регистр больных, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом
от 17.07.1999 N 178-ФЗ, для получения дорогостоящих лекарственных препаратов (в виде электронных таблиц Excel) по
состоянию на _________ 20__ г.
Отдельно по каждому заболеванию
| N
п/п |
Ф.И.О.,
год
рождения |
Домашний
адрес,
телефон |
Поликлиника,
осуществляющая
наблюдение по
месту
жительства |
Код
заболевания
по
МКБ-10 |
Дата
установления
инвалидности |
Дата
включения
в
областной
регистр |
Дата
проведения
последнего
консультативного
осмотра в
ГУЗ |
Наименование
назначенного
лекарственного
препарата,
форма выпуска,
суточная
дозировка |
Количество
препарата
на 1
месяц
(упаковок) |
Количество
препарата
на 6
месяцев
(упаковок) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистр больных, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с постановлением Правительства
РФ от 30.07.1994 г. N 890, для получения дорогостоящих лекарственных препаратов (в виде электронных таблиц Excel) по
состоянию на __________ 20__ г.
Отдельно по каждому заболеванию
| N
п/п |
Ф.И.О.,
год
рождения |
Домашний
адрес,
телефон |
Поликлиника,
осуществляющая
наблюдение по
месту
жительства |
Код
заболевания
по МКБ-10 |
Дата
включения
в
областной
регистр |
Дата
проведения
последнего
консультативного
осмотра в ГУЗ |
Наименование
назначенного
лекарственного
препарата,
форма выпуска,
суточная
дозировка |
Количество
препарата
на 1
месяц
(упаковок) |
Количество
препарата
на 6
месяцев
(упаковок) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Список выбывших из регистра лиц (в виде электронных таблиц Excel) по состоянию на _________ 20__ г.
Отдельно по каждому заболеванию
| N
п/п |
Ф.И.О., год
рождения |
Домашний
адрес,
телефон |
Код
заболевания
по МКБ-10 |
Дата
исключения
из регистра |
Причина
исключения
из регистра |
Для умерших указать причину
смерти по результатам
патолого-анатом. вскрытия |
|
|
|
|
|
|
|