Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Регистрационный номер: __________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)<*> - о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности<*> - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N ________, предоставленной __________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с _____________ по ___________________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
<*> Аптека | <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> с правом изготовления лекарственных средств | ||
<*> Аптечный пункт | <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
<*> Аптека ЛПУ | <*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | ||
<*> Аптечный киоск <*> Аптечный магазин <*> Аптечный склад | розничная торговля лекарственными средствами <*> оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; <*> оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер юридического лица | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______ N _________________ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________ | |
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______ N _________________ | |
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | ||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, подпись М.П. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________, ФИО представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ ___________________________________________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ наименование лицензирующего органа принял "__" ___________________ 20__ г. за N ______________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста | ||
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы сдал: ___________________ Документы принял: __________________ ___________________________________ ____________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.