Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Регистрационный номер: ______________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N __________, выданного ___________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________________ по ____________________________________ в связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя<*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес:_____________ Основание использования______ Вид обособленного объекта____________ | Адрес:_____________ Основание использования______ Вид обособленного объекта____________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер юридического лица | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N ________________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ______ N ________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции _________ | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции _________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N ________________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _____ N ________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ______ N ________________ | |
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ___________________ ФИО, подпись М.П.