| N п/п |
| Наименование лицензирующего органа |
| Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
данные документа |
Полное, сокращенное, фирменное
наименования и
организационно-правовая форма
юридического лица |
| Место жительства индивидуального
предпринимателя |
Местонахождение юридического лица |
| ОГРН |
| ИНН |
| Код ОКПО |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
| Лицензируемый вид деятельности |
| Номер лицензии |
| Срок действия лицензии |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии |
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий |
| Сведения о переоформлении лицензии |
| Основание и срок приостановления действия лицензии |
| Основание и дата возобновления действия лицензии |
| Основание и дата аннулирования лицензии |
| Основание и дата прекращения действия лицензии |
| Дата выдачи |
Сведения о выдаче документа,
подтверждающего наличие лицензии |
| Номер журнала |
|
| Номер записи |
|
| Фамилия |
|
| Номер доверенности |
|
| Дата |
Прекращение действия лицензии |
| Номер документа |
|