Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"| разработка | хранение | распределение |
| производство | перевозка | приобретение |
| изготовление | отпуск | использование |
| переработка | реализация | уничтожение |
Регистрационный N _________________________________, выданного ____________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________ по _______________ в связи с:<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. Адрес: _________ Основание использования:_____ 2. Вид обособленного объекта: __________ | 1. Адрес: _________ Основание использования: ____ Основание изменения: ________ 2. Вид обособленного объекта: __________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N ______ | Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N ______ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции _________ | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции _________ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N _______ | Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________ Бланк: серия ______ N ______ |
12. | Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан_____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N ______ | Выдан_____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N ______ |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" _____ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ Ф.И.О., подпись М.П.