Приложение к Приказу от 24.03.2008 г №№ 302, 494
Главное управление внутренних дел по Волгоградской области
Медико-санитарная часть ГУВД по Волгоградской области
Поликлиника N 1
НАПРАВЛЕНИЕ
на стационарное лечение (обследование, освидетельствование)
1. Ф.И.О. (сотрудника) ____________________________________________________
2. Специальное звание _____________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________________
4. Место службы ___________________________________________________________
5. Бюджет _________________________________________________________________
6. Направительный диагноз _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата направления _______________________________________________________
8. Куда (в какое лечебное учреждение) направляется ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Лечащий врач (Ф.И.О., должность, подпись) ______________________________
___________________________________________________________________________
9. Руководитель учреждения (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________
___________________________________________________________________________
М.П.