Приложение к Постановлению от 28.03.2008 г № 361 Состав
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание премий Волгоградской области
в сфере науки и техники
1. Сведения о работе, представленной на соискание премий
Волгоградской области в сфере науки и техники
1.1. Наименование работы.
1.2. Учреждение, представляющее работу.
1.3. Учреждение, в котором выполнена работа.
1.4. Краткая аннотация содержания работы.
1.5. Научная новизна работы.
1.6. Основные публикации результатов работы.
1.7. Место внедрения результатов работы, полученный социально-экономический
эффект.
1.8. Экспертные заключения по результатам работы (ксерокопии отзывов,
рецензий, заключений и т.п.).
2. Сведения об авторе работы, представленной на соискание премий
Волгоградской области в сфере науки и техники
2.1. Фамилия, имя, отчество автора работы (руководителя авторского
коллектива).
2.2. Дата рождения (цифрами - число, месяц, год) и место рождения.
2.3. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).
2.4. Место регистрации и место фактического проживания (индекс, район,
город, улица, дом, квартира). Телефон (рабочий, домашний) и электронный
адрес.
2.5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования.
2.6. ИНН.
2.7. Место работы (учебы), должность.
2.8. Образование.
2.9. Ученая степень и ученое звание.
2.10. Основное направление научной (опытно-конструкторской) деятельности.
2.11. Число опубликованных с участием автора научных работ, монографий.
2.12. Число и название полученных с участием автора грантов, премий.
Автор (руководитель авторского
коллектива) ______________ __________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель учреждения,
представившего работу ______________ __________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
_______________________"
(дата)Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области -
управляющий делами Администрации
Волгоградской области
А.А.ФЕДЮНИН