Приложение к Приказу от 28.04.2008 г № 275 Форма
Формы направления в лаборатории на исследование для установления диагноза кгл (методические рекомендации «Организация и проведение мероприятий против крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России», минздрав России, 2001 г.)
НАПРАВЛЕНИЕ
В вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в
Волгоградской области"
Направляется сыворотка (кровь) для исследования на антитела против вируса
КГЛ - Конго
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата взятия крови _________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование направившего учреждения ______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата отправления материала ________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на исследование секционного материала
В лабораторию _____________________________________________________________
(наименование учреждения)
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
(область, город, район, населенный пункт)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Номер истории болезни _________________ Дата заполнения ___________________
Дата смерти _______________________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид материала _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора материала _____________________________________________
Дата и время отправки материала ___________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. патологоанатома (судмедэксперта), направившего материал для
исследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста), присутствовавшего при вскрытии _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию __________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
В лабораторию молекулярной биологии ФГУЗ Волгоград НИПЧИ Роспотребнадзора
Направляется кровь на обнаружение РНК вируса КГЛ методом ПЦР
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата начала заболевания ___________________________________________________
Часы и дата взятия крови __________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование направившего учреждения ______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Дата отправления материала ________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________Департамент здравоохранения