Приложение к Приказу от 21.05.2008 г № 857 Порядок
Кзо аво от 21 мая 2008 г. № 857
Форма N 01-ФР
Комитет по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес)
код учреждения
на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия
и номер страхового полиса ОМС:
2. Фамилия, имя, отчество (печ. буквами): _________________________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: М │ │ Ж │ │
└─┘ └─┘
5. Адрес постоянного места жительства (проживания): _______________________
________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия): ___________________________________
7. Код заболевания по МКБ10: | |
┌─┬─┬─┬─┐
8. Документ, удостоверяющий личность: __________ Серия │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┘
N │ │ │ │ │ │ │ Кем выдан: ________________________________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на
государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:
┌─┬─┬─┐ | | Если"да",кодкатегориивсоотв.сФЗ: |
10. СНИЛС (если "да" в п. 9)
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное
обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890: да/нет
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: ______________________ (ФИО) ________ (подпись)
Заведующий отделением: _________________________ (ФИО) __________ (подпись)
Руководитель: ____________________________ (ФИО) ____________ (подпись)
М.П.