Приложение к Приказу от 21.05.2008 г № 857 Порядок
Кзо аво от 21 мая 2008 г. № 857
Форма N 06-ФР
Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств
федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые
Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов
и (или) тканей
На _______________ 20___ г.
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области ____________
Источник финансирования: (федеральный бюджет, бюджет субъекта Российской
Федерации) ____________________________
| N
п/п |
Наименование сведений |
Содержание
сведений |
| 1 |
ФИО больного |
|
| 2 |
Уникальный номер регистровой записи |
|
| 3 |
Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО)
учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт
на лекарственное средство |
|
| 4 |
Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт |
|
| 5 |
Серия и номер рецепта |
|
| 6 |
Дата выписки рецепта |
|
| 7 |
Международное непатентованное название выписанного
лекарственного средства |
|
| 8 |
Выписанное количество доз лекарственного средства |
|
| 9 |
Код территории отпуска лекарственного средства
по Общероссийскому классификатору административнотерриториальных образований |
|
| 10 |
Основной государственный регистрационный номер аптечного
учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту |
|
| 11 |
Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства |
|
| 12 |
Название отпущенного лекарственного средства |
|
| 13 |
Отпущено упаковок лекарственного средства по рецепту |
|
| 14 |
Сумма, подлежащая к оплате |
|
| 15 |
Код заболевания по МКБ-10 |
|
| 16 |
Форма выпуска лекарственного средства |
|
| 17 |
Доза лекарственного средства |
|
| 18 |
Количество доз в упаковке лекарственного средства |
|
| 19 |
Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного
средства |
|
| 20 |
Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства |
|
Руководитель ______________________________ (ФИО) __________ (подпись)
Дата "__" _____________ 20____ г.