Приложение к Приказу от 30.05.2008 г № 363
Детская смертность за _________________________ (месяц, год)
Район _______________________________________| N п/п | Характер заполненного свидетельства (окончательное, предварительное) | Фамилия, имя умершего | Пол | Дата рождения (год, месяц, число, час, мин.) | Дата смерти (год, месяц, число, час, мин.) | Место постоянного жительства умершего (полностью) | Смерть последовала (стационар: дет. отдел., род. отдел., родильный дом, дом., другое место) | Осложнение родов | Причина смерти а), б), в), г), д) | Шифр | Кем установлена причина смерти |
| Дети до года | |||||||||||
| Старше года | |||||||||||
| Мертворожденные | |||||||||||
Подпись ответственного за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти ___________