Приложение к Приказу от 04.07.2008 г № 1135 Форма
Код формы по ОКУД ___________
Код стационарного
учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/08-10
Утверждена Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 апреля 2008 г. N 183н
Карта диспансеризации
в 2008 - 2010 годах находящихся в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей
1. ________________________________________________________ N _____________
(наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования,
соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес: _______________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения: ____________________
5. Страховой полис: серия _________ N _________________ Страховая компания:
___________________________________________________________________________
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: __________________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: __________________
8. Выбыл: умер, выбыл по возрасту, усыновлен, переведен в другое
учреждение, другое (нужное подчеркнуть).
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в
санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования: _________________________
11. _______________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) _____;
рост (см) ______;
окружность головы (см) ______.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ____; рост (см) ___;
нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,
низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) _____;
моторная функция (возраст развития) ___________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим
миром) функции (возраст развития) ________________________________________;
предречевое и речевое развитие (возраст
развития) ________________________________________________________________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____.
14.2. Половая формула девочки: P _____ Ma _____ Ax _____ Me _____;
характеристика менструальной функции:
menarhe (лет, месяцев) _________ Menses (характеристика): регулярные,
нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
15.1. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.1.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.4.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.5.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,
начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не
проведено (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного
обследования:
16.1. Практически здоров _________________________________________________.
16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровит. и реабилитац. меропр. в связи с
заболеванием:
нет, да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре
федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП)
по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное
подчеркнуть).
16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет, да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной
защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет, да: в условиях дома ребенка, в
образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет, да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной
защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет, да: в условиях дома ребенка, в
образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.4.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.4.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет, да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной
защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет, да: в условиях дома ребенка, в
образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.5.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.5.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет, да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной
защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз
предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
связи с заболеванием: нет, да: в условиях дома ребенка, в
образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.6.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.6.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет, да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной
защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в
стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _______________________________; дата последнего
освидетельствования ____________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет;
психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и др.
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни
органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов
пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из
них: аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного
аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних
причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
- умственные;
- другие психологические;
- языковые и речевые;
- слуховые и вестибулярные;
- зрительные;
- висцеральные и метаболические расстройства питания;
- двигательные;
- уродующие;
- общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения: _________________________
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнено (нужное
подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
- привит по возрасту;
- не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
- не привит по другим причинам: полностью, частично;
- нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.
Полиомиелит - V1, V2, V3;
R1; R2; R3.
АКДС - V1, V2, V3. АДСМ,
АДМ.
Корь - V; R.
Эпид. паротит - V; R.
Краснуха - V; R.
Гепатит В - V1, V2, V3.
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров:
педиатра ______________________________
невролога _____________________________
офтальмолога __________________________
детского хирурга ______________________
оториноларинголога ____________________
акушера-гинеколога ____________________
стоматолога детского ____________________________________
ортопеда-травматолога (детского хирурга) ________________
психиатра (с 3-х лет) ___________________________________
детского уролога-андролога (с 5 лет) ____________________
эндокринолога детского (с 5 лет) ________________________
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови _______________;
общий анализ мочи ________________;
УЗИ: тазобедренных суставов ________________,
сердца _________________,
почек __________________,
печени и желчного пузыря ______________;
ЭКГ ____________________.
Врач-педиатр ____________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)