Приложение к Приказу от 04.07.2008 г № 1135 Форма


                                           Код формы по ОКУД ___________
                                           Код стационарного
                                           учреждения по ОКПО __________
                                           Медицинская документация
                                           Учетная форма N 030-Д/с/08-10
                                           Утверждена Приказом Министерства
                                           здравоохранения и социального
                                           развития Российской Федерации
                                           от 21 апреля 2008 г. N 183н
                           Карта диспансеризации
              в 2008 - 2010 годах находящихся в стационарных
               учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся
                          без попечения родителей
1. ________________________________________________________ N _____________
          (наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)
1.2. Ведомственная  принадлежность:  органы  здравоохранения,  образования,
соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес: _______________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения: ____________________
5. Страховой полис: серия _________ N _________________ Страховая компания:
___________________________________________________________________________
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: __________________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: __________________
8. Выбыл:   умер,  выбыл   по   возрасту,  усыновлен,  переведен  в  другое
учреждение, другое (нужное подчеркнуть).
9. Отсутствует  на  момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в
санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования: _________________________
11. _______________________________________________________________________
       (наименование государственного или муниципального учреждения
              здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) _____;
                           рост (см) ______;
                           окружность головы (см) ______.
12.2. Для  детей  5 - 17  лет включительно: масса (кг) ____; рост (см) ___;
      нормальное,  отклонение  (дефицит  массы  тела,  избыток  массы тела,
      низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) _____;
                           моторная функция (возраст развития) ___________;
                           эмоциональная и социальная (контакт с окружающим
миром) функции (возраст развития) ________________________________________;
                           предречевое    и   речевое   развитие   (возраст
развития) ________________________________________________________________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная   сфера:   (норма,   отклонение)  (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____.
14.2. Половая формула девочки: P _____ Ma _____ Ax _____ Me _____;
      характеристика менструальной функции:
      menarhe (лет, месяцев) _________ Menses (характеристика): регулярные,
нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
15.1. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.1.1. Дообследование  (по  результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.2. Лечение  (по  результатам  прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.2.1. Дообследование  (по  результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение  (по  результатам  прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.3.1. Дообследование  (по  результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение  (по  результатам  прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.4.1. Дообследование  (по  результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение  (по  результатам  прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.5.1. Дообследование  (по  результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение  (по  результатам  прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья  по  результатам проведения настоящего диспансерного
обследования:
16.1. Практически здоров _________________________________________________.
16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а)   функциональные   отклонения,  хроническое  заболевание;  (б)  диагноз
предварительный  или  уточненный;  (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены  лечебно-оздоровит.  и  реабилитац.  меропр.  в  связи  с
заболеванием:
        нет,  да:  в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
        учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
        стационаре  муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
        в   стационаре   субъекта   Российской   Федерации,   в  стационаре
        федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Оказаны  высокотехнологичные  виды медицинской помощи (далее - ВМП)
        по   итогам  диспансеризации  предыдущего  года:  да,  нет  (нужное
        подчеркнуть).
16.2.3. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет,  да:  в условиях дома
        ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в  учреждении социальной
        защиты,    в   амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного  округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Рекомендации   по   дополнительному  обследованию   для   уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а)   функциональные   отклонения,  хроническое  заболевание;  (б)  диагноз
предварительный  или  уточненный;  (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи   с  заболеванием:  нет,  да:  в  условиях  дома  ребенка,  в
        образовательном  учреждении,  в  учреждении  социальной  защиты,  в
        амбулаторно-поликлинической   сети,   в  стационаре  муниципального
        уровня,  в  стационаре  автономного  округа,  в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Оказаны  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года: да, нет
        (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет,  да:  в условиях дома
        ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в  учреждении социальной
        защиты,    в   амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного  округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Рекомендации   по   дополнительному  обследованию   для   уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а)   функциональные   отклонения,  хроническое  заболевание;  (б)  диагноз
предварительный  или  уточненный;  (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи   с  заболеванием:  нет,  да:  в  условиях  дома  ребенка,  в
        образовательном  учреждении,  в  учреждении  социальной  защиты,  в
        амбулаторно-поликлинической   сети,   в  стационаре  муниципального
        уровня,  в  стационаре  автономного  округа,  в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Оказаны  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года: да, нет
        (нужное подчеркнуть).
16.4.3. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет,  да:  в условиях дома
        ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в  учреждении социальной
        защиты,    в   амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного  округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Рекомендации   по   дополнительному  обследованию   для   уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
      (а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;  (б)  диагноз
предварительный  или  уточненный;  (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.5.1.  Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи   с  заболеванием:  нет,  да:  в  условиях  дома  ребенка,  в
        образовательном  учреждении,  в  учреждении  социальной  защиты,  в
        амбулаторно-поликлинической   сети,   в  стационаре  муниципального
        уровня,  в  стационаре  автономного  округа,  в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Оказаны  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года: да, нет
        (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет,  да:  в условиях дома
        ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в  учреждении социальной
        защиты,    в   амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного  округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Рекомендации   по   дополнительному  обследованию   для   уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а)   функциональные   отклонения,  хроническое  заболевание;  (б)  диагноз
предварительный  или  уточненный;  (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи   с  заболеванием:  нет,  да:  в  условиях  дома  ребенка,  в
        образовательном  учреждении,  в  учреждении  социальной  защиты,  в
        амбулаторно-поликлинической   сети,   в  стационаре  муниципального
        уровня,  в  стационаре  автономного  округа,  в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Оказаны  ВМП  по  итогам  диспансеризации предыдущего года: да, нет
        (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет,  да:  в условиях дома
        ребенка,  в  образовательном  учреждении,  в  учреждении социальной
        защиты,    в   амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного  округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Рекомендации   по   дополнительному  обследованию   для   уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность:   с   рождения,   приобретенная   (нужное   подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _______________________________; дата последнего
освидетельствования ____________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые  инфекционные  и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие  иммунный  механизм,  из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства  питания  и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет;
психические  расстройства  и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость;  болезни  нервной  системы,  из них: церебральный паралич и др.
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни  системы  кровообращения;  болезни
органов  дыхания,  из  них:  астма,  астматический  статус; болезни органов
пищеварения;  болезни  кожи  и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы  и  соединительной  ткани;  болезни  мочеполовой системы; отдельные
состояния,  возникающие  в  перинатальном  периоде; врожденные аномалии, из
них: аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного
аппарата;  последствия  травм,  отравлений  и  других  воздействий  внешних
причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
    - умственные;
    - другие психологические;
    - языковые и речевые;
    - слуховые и вестибулярные;
    - зрительные;
    - висцеральные и метаболические расстройства питания;
    - двигательные;
    - уродующие;
    - общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
    дата назначения: _________________________
    выполнение:   полностью,   частично,   начато,   не  выполнено  (нужное
    подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
    - привит по возрасту;
    - не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
    - не привит по другим причинам: полностью, частично;
    - нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.
                                                  Полиомиелит - V1, V2, V3;
R1; R2; R3.
                                                  АКДС - V1, V2, V3. АДСМ,
                                                  АДМ.
                                                  Корь - V; R.
                                                  Эпид. паротит - V; R.
                                                  Краснуха - V; R.
                                                  Гепатит В - V1, V2, V3.
23. Потребность в медико-педагогической  коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
24. Потребность  в  медико-социальной  коррекции:  не нуждается,  нуждается
(нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров:
     педиатра ______________________________
     невролога _____________________________
     офтальмолога __________________________
     детского хирурга ______________________
     оториноларинголога ____________________
     акушера-гинеколога ____________________
     стоматолога детского ____________________________________
     ортопеда-травматолога (детского хирурга) ________________
     психиатра (с 3-х лет) ___________________________________
     детского уролога-андролога (с 5 лет) ____________________
     эндокринолога детского (с 5 лет) ________________________
26. Даты исследований:
     лабораторные исследования: общий анализ крови _______________;
                                общий анализ мочи ________________;
     УЗИ: тазобедренных суставов ________________,
          сердца _________________,
          почек __________________,
          печени и желчного пузыря ______________;
     ЭКГ ____________________.
Врач-педиатр    ____________________        _______________________________
                     (подпись)                          (Ф.И.О.)