Приложение к Приказу от 08.10.2008 г №№ 1787, 775 Временный порядок
Информация
о деятельности представителей СМО _________________________________________________________
(название страховой медицинской организации)
в медицинских организациях и учреждениях (МУ) ____________________________ за полугодие/год
(город/район)
| NN
п/п |
Наименования
МУ |
Ф.И.О.
представителя
и название
СМО ** |
Количество
принятых
граждан |
Причины обращений
граждан * |
Принятые
меры
(указать)
*** |
Наличие
благодарностей
сотрудникам МУ
(письменно/
устно) |
|
|
|
|
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО ___________________ _________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Примечания: * - Причины обращений граждан: I - жалобы на организацию работы МУ; II - случаи
неэтичного отношения персонала МУ; III - взимание денежных средств за медицинскую помощь,
оказанную по ОМС; IV - консультации; V - прочие причины, VI - лекарственное обеспечение.
** - При смене представителя указать Ф.И.О. нового представителя, год рождения,
образование, график приема граждан. Сведения в 5-дневный срок по окончании календарного
месяца представить в отдел по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской
помощи ТФОМСа Волгоградской области.
*** - указать в том числе обращения (устные, письменные) к руководителю МУ, в
территориальный орган управления здравоохранением, в Комитет по здравоохранению
Волгоградской области, в администрацию муниципального образования, в ТФОМС, в другие органы
и учреждения.