Приложение к Постановлению от 03.12.2008 г № 989 Положение
Утверждаю: ______________
Начальник отдела по образованию
АКТ
первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего,
оставшегося без попечения родителей
от "__" ___________ 200_ г.
ФИО ребенка ___________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Место жительства (если прибыл, указать откуда) ____________________________
___________________________________________________________________________
Место постоянной регистрации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
С кем проживает ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Занятие несовершеннолетнего _______________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
Сведения о родителях
Отец: ФИО _________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________
Причина отсутствия попечения ________________________________________
_____________________________________________________________________
Мать: ФИО _________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________
Причина отсутствия попечения ________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения о наличии имущества ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о близких родственниках (братья, сестры, дедушки, бабушки, тети,
дяди и др.; ФИО, дата рождения, место жительства, занятия) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лицах, желающих принять ребенка на воспитание в семью (ФИО, дата
рождения, место жительства, степень родства и др.) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы и мотивированное заключение о наиболее целесообразной форме
устройства несовершеннолетнего ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный специалист по защите прав детей
отдела по образованию или ____________ _________________
общественный инспектор по защите прав детей
МОУ "______________________________" __ ОШ ____________ _________________Управляющий делами
администрации района
Л.А.МИЛЛЕР