Приложение к Приказу от 03.12.2008 г № 938 Порядок
В МУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи N 7"
В МУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 25"
В МУЗ "Клиническая больница N 4"
В МУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи N 15"
В ГУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр"
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Направляется пациент(ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Возраст ___________________________________________________________________
(дата, месяц, год)
На компьютерную томографию, на магнитно-резонансную томографию
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный внештатный
специалист Департамента ___________________________________________________
(Подпись) (Ф.И.О.)Руководитель департамента
В.В.ШКАРИН