Приложение к Решению от 05.12.2008 г № 33/285
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетной грамотой/
Благодарственным письмом
Новоаннинской районной Думы
1. Фамилия ____________________________________________________________
имя ___________________________ отчество __________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
5. Образование ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения)
6. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
7. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы
поощрения _________________________________________________________________
8. Домашний адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Паспорт серии _______ N ____________, кем выдан
________________________________________________ дата _____________________
10. ИНН _______________________________________________________________
11. Номер пенсионного страхового свидетельства ________________________
12. Общий стаж работы _________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
(если работа в отрасли имеет отношение к награде)
Стаж работы в организации _________________________________________________
(если о награждении ходатайствует организация)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению.
14. Кандидатура рекомендована _________________________________________
(наименование должности, органа, организации
___________________________________________________________________________
(дата, N приказа или иного документа)
Руководитель ___________________
(инициалы, фамилия)
______________________
(подпись)
М.П. "__" ___________ 200_ г.