Приложение к Приказу от 16.12.2008 г № 760
Информация о заявителе: 1. Название организации или полные ФИО индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Организационно-правовая форма (из свидетельства о регистрации): ___________________________________________________________________________ 3. Полные ФИО руководителя организации заявителя и точное наименование его должности (не заполняется индивидуальными предпринимателями): _____________ ___________________________________________________________________________ 4. Наименование документа, на основании которого руководитель организации осуществляет свои полномочия, - устав, положение и т.п. (для индивидуальных предпринимателей - реквизиты свидетельства о государственной регистрации): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Телефон: _______________________________________________________________ 6. Факс (если есть): ______________________________________________________ 7. Полный адрес местонахождения (не заполняется индивидуальными предпринимателями): _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Полный фактический адрес: ______________________________________________ 9. ИНН: ___________________________________________________________________ 10. Банковские реквизиты (название банка, адрес банка, корреспондентский счет, БИК, расчетный счет): _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Наименования и адреса торговых точек, осуществляющих продажу продуктов питания: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ К данной информации приложить копию свидетельства о государственной регистрации заявителя.