Приложение к Приказу от 11.01.2009 г № 1 Состав
Регистрационный номер: __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1.
| Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование
(в случае если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
| |
4.
| Место нахождения юридического
лица; место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
| |
5.
| Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии, адреса мест
осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
| |
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица);
основной государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя)
| |
Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или об
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _____________________
N ___________
|
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Код подразделения ________________
Адрес налоговой инспекции
__________________________________
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
| Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _____________________
N ___________
|
6.
| Контактный телефон, факс
| |
7.
| Адрес электронной почты
(при наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _________________ ___________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N
п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" _____________ 200_ г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер: _______________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200_ г. за N _____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг) |
|
|
| 2 |
* Копии учредительных документов |
|
|
| 3 |
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению
платежа (государственной пошлины в размере
300 рублей) за рассмотрение заявления
о предоставлении лицензии; платежа
(государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии |
|
|
| 4 |
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии
(лицензиата) санитарным правилам
осуществляемой медицинской деятельности |
|
|
| 5 |
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в штате
соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих
стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
| 6 |
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий,
помещений, необходимых для осуществления
медицинской деятельности |
|
|
| 7 |
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 8 |
* Копии регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику |
|
|
| 9 |
* Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию на
осуществление этого вида деятельности |
|
|
| 10 |
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование |
|
|
* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются
с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
_____________________________________
должность сотрудника Комитета Руководитель соискателя
по здравоохранению лицензии (лицензиата)
или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
_____________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности N __________
_____________________________________
(имя) от "__" ____________________
_____________________________________ По почте
(отчество)
_____________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа