Приложение к Приказу от 11.01.2009 г № 1 Состав
Регистрационный номер: __________________________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________________, выданной __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________________ по ______________________ в связи с: __________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования __________ * изменением наименования юридического лица __________ * изменением места нахождения юридического лица __________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем __________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния __________ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________ | Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________ | Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________ |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________ | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________ |
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________________________ _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________________________ Бланк: серия ________________________________________ N ___________________________________________________ | |
13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
14 | Контактный телефон/факс лицензиата | ||
15 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||
в лице _______________________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации- заявителя (индивидуальный предприниматель) _______________________________ (Ф.И.О.) _______________________________ (подпись) М.П. "__" __________________ 200_ г.