Приложение к Порядку от 12.01.2009 г № Б/Н Соглашение
СОГЛАШЕНИЕ
"____" _____________ 200___ г. N ______
Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Волгоградской области" (далее - Фонд) в лице
___________________________________________________________________________
(наименование филиала Фонда) (фамилия, имя, отчество)
___ и МУ __________________________________________________________________
(наименование МУ)
в лице главного врача _________________________________ пришли к настоящему
(фамилия, имя, отчество)
соглашению о нижеследующем:
В результате проверки, проведенной Фондом в _________________________
(акт от _________ N ____), установлено отвлечение средств обязательного
медицинского страхования на сумму _______________ рублей.
Оплата по счетам за оказанные медицинским учреждением услуги
уменьшается на сумму отвлеченных медицинским учреждением средств
обязательного медицинского страхования, выявленную в результате проверки:
| N |
Наименование |
тыс. руб. |
| 1. |
Сумма отвлеченных средств ОМС, подлежащая восстановлению |
|
| 2. |
Сумма неоплаченных счетов за оказанные медицинские услуги,
предъявленная медицинским учреждением к оплате |
|
| 3. |
Сумма уменьшаемой задолженности по оплате счетов
медицинского учреждения в счет восстановления отвлеченных
средств ОМС (согласно прилагаемому реестру счетов) |
|
| 4. |
Сумма неоплаченных счетов с учетом суммы уменьшенной
задолженности в счет восстановления (гр. 2 - гр. 3) |
|
В случае восстановления отвлеченных средств в рассрочку таблица не
заполняется и к настоящему Соглашению прикладывается согласованный график
восстановления отвлеченных средств ОМС, содержащий конкретные сроки, суммы
и способ восстановления средств.
Директор ______________ филиала ТФОМС Главный врач МУ
__________________ ___________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
М.П.