Приложение к Постановлению от 09.02.2009 г № 18-П
БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
на перечисление субсидии на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета Государственного учреждения
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области"
на _______________ месяц 2009 г. и использование средств субсидии за предыдущий месяц
_________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
(рублей)
────────────────┬───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────
Наименование │Использование субсидии за предыдущий месяц │ Показатели бюджетной заявки
должностей ├────────┬────────┬────────┬───────┬────────┼───────┬──────┬────────┬────────┬──────┬──────────
медицинских │Денежные│Направ- │Направ- │Возвра-│Остаток │Коли- │Размер│Начисле-│Объем │Нало- │ Сумма
работников │выплаты │лено на │лено на │щено на│на счете│чество │денеж-│но для │средств │говые │ заявки
│(10 тыс.│выплаты,│уплату │дату │учрежде-│заклю- │ной │оплаты │на осу- │начис-│на месяц
│рублей и│начис- │единого │подачи │ния │ченных │выпла-│дней │ществ- │ления │(гр. 10 +
│5 тыс. │ленные │социаль-│заявки │здраво- │допол- │ты │очеред- │ление │и │ гр. 11)
│рублей),│по │ного │субси- │охране- │нитель-│ │ного │денежных│стра- │
│произ- │средней │налога и│дии, не│ния │ных │ │отпуска,│выплат и│ховые │
│веденные│заработ-│страхо- │исполь-│после │согла- │ │перехо- │оплату │взносы│
│медицин-│ной │вых │зован- │возврата│шений к│ │дящих на│отпусков│ │
│ским │плате │взносов │ной в │неис- │трудо- │ │следую- │(гр. 7 х│ │
│работ- │ │из │преды- │пользо- │вым │ │щие │гр. 8 + │ │
│никам из│ │средств │дущем │ванных │догово-│ │месяцы │гр. 9) │ │
│средств │ │субсидии│месяце │средств │рам │ │ │ │ │
│субсидии│ │ │ │субсидии│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │в ТФОМС │ │ │ │ │ │
────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼──────┼──────────
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12
────────────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴──────┴────────┴────────┴──────┴──────────
Врач-терапевт
участковый
Врач-педиатр
участковый
Врач общей
практики
(семейный врач)
Итого
Медицинская
сестра
участковая
врача-терапевта
участкового
Медицинская
сестра
участковая
врача-педиатра
участкового
Медицинская
сестра врача
общей практики
(семейного
врача)
Итого
Всего
Руководитель учреждения здравоохранения _____________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер _____________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.