Приложение к Приказу от 03.04.2009 г № 01/182 План
Направление
на исследование секционного материала
В лабораторию _____________________________________________________________
(наименование учреждения)
Фамилия ______________________________ Имя ________________________________
Отчество ______________________________ Возраст ___________________________
Место жительства __________________________________________________________
(область, город, район, населенный пункт)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Номер истории болезни ______________ Дата заболевания _____________________
Дата смерти _______________________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид материала _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора материала _____________________________________________
Дата и время отправки материала ___________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФИО патологоанатома (судмедэксперта), направившего
материал для исследования _________________________________________________
ФИО эпидемиолога (инфекциониста),
присутствовавшего при вскрытии ____________________________________________
ФИО лица, доставившего
материал в лабораторию ____________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________