Приложение к Приказу от 03.04.2009 г № 01/182 План
НАПРАВЛЕНИЕ
крови на выделение вируса ККГЛ
В вирусологическую лабораторию ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Направляется кровь на выделение вируса ККГЛ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата взятия крови _________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование направившего учреждения ______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Дата отправления материала ________________________________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию _____________________________