Приложение к Приказу от 08.04.2009 г № 174 Договор
Усзн аво от 8 апреля 2009 г. № 174
__________________________
наименование учреждения
Индивидуальная программа социальной реабилитации клиента
учреждения (отделения) социального обслуживания
лиц без определенного места жительства и занятий
Личное дело N ________________ от "____"______________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания: _______________________________________________________________
4. Контактные телефоны: _______________________
5. Показания к проведению реабилитационных мероприятий (восстановление
документов, регистрация, оформление в дом-интернат, трудоустройство и
т.п.): ____________________________________________________________________
I. СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
1. Данные первичного осмотра:
С правилами санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического
режима в учреждении ознакомлен(а). На первичный и профилактические
медицинские осмотры даю добровольное согласие ______________________
подпись клиента
ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПЕДИКУЛЕЗ: отсутствие/наличие _____________________________________________
АЛЛЕРГИЯ: нет, на ________________ Рабочее АД: ______/______ мм. рт. ст.
Объективные данные (описать):
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ ____________________________________________________________
ЗЕВ _______________________________________________________________________
АД: _____/_____ мм. рт. ст. ЧДД: ________ в 1 мин. Температура _______ С
Пульс __________ уд. в мин. Тоны сердца ___________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: ___________________________________________________________
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
Язык: _____________________________________________________________________
Живот: ____________________________________________________________________
ПЕЧЕНЬ: ___________________________________________________________________
КРАЙ ___________________ уплотненный _______________________ болезненный
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ____________________________________________________
МОЧЕИСПУСКАНИЕ: ___________________________________________________________
СТУЛ: _____________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: ______________ ____________________________________________
ВЕС _______ РОСТ __________
ДИАГНОЗ: __________________________________________________________________
СТЕПЕНЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| Перечень ограничений категорий
жизнедеятельности |
Степень ограничения (1, 2, 3) |
| способность к самообслуживанию |
|
| способность к передвижению |
|
| способность к ориентации |
|
| способность к общению |
|
| способность к обучению |
|
| способность к трудовой деятельности |
|
| способность к контролю за своим поведением |
|
ФЕЛЬДШЕР _________________________________ "_______" _____________ 200__ г.
2. ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
а) дата получения полиса обязательного медицинского страхования ___________
б) назначение лечебно-профилактических мероприятий (лабораторное
обследование, госпитализация, оформление на инвалидность и т.д.)
| Дата |
Мероприятия |
Фамилия
фельдшера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в) результаты медицинского обследования
Записи о результатах консультаций врачей-специалистов, R-обследовании,
изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях и т.д.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) лечебные мероприятия в соответствии с назначениями врачей-специалистов
лечебно-профилактических учреждений здравоохранения
| Дата |
Мероприятия |
Фамилия
фельдшера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ
| Дата и месяц
осмотра |
Жалобы |
Результаты
осмотра |
Лечебные и
диагностические
мероприятия |
Ф.И.О. и подпись
фельдшера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. МЕРОПРИЯТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
а) профессиональная реабилитация
| Перечень мероприятий
профессиональной реабилитации |
Срок
проведения
мероприятий
профессиональной
реабилитации |
Исполнитель
проведения
мероприятий
профессиональной
реабилитации |
Отметка о
выполнении или
невыполнении
(указать
причину) |
| Профессиональная ориентация |
|
|
|
|
|
|
|
| Профессиональное обучение
и переобучение |
|
|
|
|
|
|
|
| Содействие в трудоустройстве |
|
|
|
|
|
|
|
б) социальная реабилитация
| Перечень мероприятий социальной
реабилитации |
Срок
проведения
мероприятий
социальной
реабилитации |
Исполнитель
проведения
мероприятий
социальной
реабилитации |
Отметка о
выполнении
или
невыполнении
(указать
причину) |
| Социально-правовая реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
| Социально-экономическая
реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
| Социально-средовая реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
| Социально-педагогическая
реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
| Социально-психологическая
реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
| Социокультурная реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
| Социально-бытовая адаптация |
|
|
|
|
|
|
|
| Физкультурно-оздоровительные
мероприятия и спорт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогнозируемый результат: восстановление социального статуса (полное,
частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,
частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)
(нужное подчеркнуть);
в) технические средства реабилитации и услуги по реабилитации
| Перечень
технических средств
реабилитации и услуг
по реабилитации |
Срок
проведения
реабилитационных
мероприятий
с применением
ТСР |
Исполнитель
проведения
реабилитационных
мероприятий
с применением
ТСР |
Отметка
о выполнении
или невыполнении
(указать
причину) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием программы реабилитации согласен _____________________________
(дата и подпись клиента)
Специалист учреждения по социальной работе _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Оценка результатов профессиональной реабилитации:
получена новая профессия (специальность); подобрано подходящее рабочее
место; создано специальное рабочее место; положительные результаты
отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.
_______________________________________________________________
Оценка результатов социальной реабилитации:
восстановлен социальный статус (полностью, частично), достигнута
способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены навыки
бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен социально-средовой
статус (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное
подчеркнуть) и др. _________
___________________________________________________________________________
Особые отметки о реализации программы: ____________________________________
(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
реабилитационных мероприятий)
Специалист учреждения по социальной работе _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)