Приложение к Постановлению от 26.05.2009 г № 345
Утверждаю: ________________
Руководитель учреждения
АКТ
первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего,
оставшегося без попечения родителей
1. Дата обследования _____________________________________________________
2. Ф.И.О., должность общественного инспектора, производящего обследование
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Ф.И.О. несовершеннолетнего ____________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Возраст (год, месяц, число рождения), место рождения __________________
_______________________________________________________________________
5. Адрес, телефон (если несовершеннолетний прибыл, то указать, откуда и
адрес постоянного места жительства, сведения о лицах, оставшихся
на этой площади) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Сведения о родителях (сирота, имеет одного из родителей, обоих
родителей, родители неизвестны, Ф.И.О. отца, матери, их место
жительства, работы, род занятий) ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Есть ли братья, сестры, другие родственники, их Ф.И.О., место
жительства, работы, род занятий _______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Занятие несовершеннолетнего (посещает ясли, детский сад, учится
в школе, ПТУ, ничем не занят /причина/) _______________________________
_______________________________________________________________________
9. Имеет имущество (при наличии составить опись), при наличии денег
указать сумму и место хранения ________________________________________
10. Жилищно-бытовые условия, в которых находится несовершеннолетний (кто
является нанимателем жилья, количество членов семьи, проживающих
на данной площади, размер и благоустройство помещения, в котором
проживают) ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Есть ли жалобы на состояние здоровья __________________________________
12. Кто изъявляет желание быть опекуном /попечителем/______________________
_______________________________________________________________________
13. В какой помощи (социальной, правовой, педагогической, материальной)
нуждается несовершеннолетний __________________________________________
14. Выводы и мотивированное заключение о наиболее целесообразной форме
устройства несовершеннолетнего ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Директор школы ____________ ______________________
Общественный инспектор по
охране детства ____________ ______________________
Члены комиссии (или обследователи):Главный специалист
Н.П.ПРОНИНА