Приложение к Приказу от 02.07.2009 г № 01/470
Герб
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Волгоградской области
(Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области)
___________________________________________________________________________
АКТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ВОДНОГО СУДНА
"__" ______________ 20__ г. _______________________________
(место проведения обследования)
Должностным лицом _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лиц)
___________________________________________________________________________
(наименование отдела)
Управления Роспотребнадзора по Волгоградской области проведено
санитарно-эпидемиологическое обследование водного судна ________ на предмет
соответствия требованиям СанПиН 2.5.2-703-98 "Суда внутреннего и смешанного
"река-море" плавания" (далее - СанПиН).
Начало обследования водного судна "__" _______ 20__ г.
Окончание водного судна "__" _______ 20__ г.
Характеристика судна:
длина ______ м, ширина _______ м, высота борта _______ м, осадка _______ м,
грузоподъемность _______ т, мощность главных двигателей _______ кВт.
Судовладелец ______________________________________________________________
Группа по классификации СанПиН ____________________________________________
Класс Регистра ____________________________________________________________
Штатная численность экипажа __________________________________________ чел.
Пассажировместимость _________________________________________________ чел.
1. Администрацией судна представлены следующие документы.
1.1. "Судовое санитарное свидетельство на право плавания", действительное
до ________________________________________________________________________
(дата)
1.2. Акты санитарно-эпидемиологического обследования водного судна за _____
год.
1.3. Результаты анализов проб питьевой воды и проб очищенной и
обеззараженной сточной воды (последнее - при наличии станций ООСВ) ________
___________________________________________________________________________
1.4. Список экипажа и медицинские книжки каждого члена экипажа.
1.5. Сведения о работах, касающихся санитарного состояния судна,
выполненных в межнавигационный период, в том числе о работах по устранению
замечаний, отмеченных в актах санитарно-эпидемиологического обследования
водного судна
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Замечания по представленной документации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. При обследовании жилых и общественных помещений экипажа и пассажиров
установлено следующее:
2.1. Наличие и состояние оборудования и инвентаря _________________________
___________________________________________________________________________
(соответствует, не соответствует требованиям СанПиН)
2.2. Состояние постельного белья, матрацев, подушек, одеял ________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительное, неудовлетворительное)
Количество комплектов постельного белья ___________________________________
(достаточное, недостаточное)
2.3. Наличие уборочного инвентаря, моющих и дезинфицирующих средств
___________________________________________________________________________
(достаточное, недостаточное)
Замечания по состоянию жилых и общественных помещений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. При обследовании пищеблока установлено следующее.
3.1. Состояние оборудования камбуза, заготовочных, посудомоечных помещений,
кладовых для хранения пищевых продуктов, в том числе холодильных камер
___________________________________________________________________________
(удовлетворительное, неудовлетворительное)
3.2. Состояние инвентаря камбуза (кипятильник, котлы, баки, кастрюли,
сковороды и т.д.), заготовочных (разделочные доски, разделочные ножи и их
маркировка), посудомоечных (моющих средств, щеток, мочалок и т.д.),
кладовых (тары и мест для хранения расходных продуктов) ___________________
(удовлетворительное,
неудовлетворительное)
3.3. Санитарная одежда работников пищеблока _______________________________
(количество)
комплектов, хранится в ____________________________________________________
(место хранения)
Уборочный инвентарь, моющие и обеззараживающие средства, педальные
ведра для пищевых отходов, средства дератизации имеются
в _____________________________________________________________ количестве.
(достаточном, недостаточном)
Замечания по состоянию оборудования, инвентаря и в целом санитарному
состоянию пищеблока _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. При обследовании машинных и служебных помещений установлено следующее.
4.1. Искусственная вентиляция находится в _________________________________
________________________________________________________________ состоянии.
(рабочем, нерабочем)
4.2. Спецодежда механиков и мотористов - __________ комплектов, находится в
________________________________________________________________ состоянии.
(удовлетворительном, неудовлетворительном)
4.3. Средства индивидуальной защиты от шума _______________________________
(имеются, не имеются)
4.4. Защитные экраны на оборудовании для радиосвязи, радиолокации и
радионавигации
___________________________________________________________________________
(имеются, не имеются)
Замечания по результатам обследования машинных и служебных помещений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Система искусственной вентиляции, отопления и кондиционирования воздуха
находится в ____________________________________________________ состоянии.
(рабочем, нерабочем)
Замечания по системам искусственной вентиляции, отопления и
кондиционирования воздуха _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. При обследовании системы водоснабжения судна установлено следующее.
6.1. Вода питьевая подается в запасную цистерну питьевой воды
___________________________________________________________________________
(из берегового водопровода, с судна-водолея, от станции ППВ)
6.2. В соответствии с представленным Актом от _____________________________
(дата)
состояние антикоррозионного покрытия внутренних поверхностей цистерны
питьевой воды _____________________________________________________________
(удовлетворительное, неудовлетворительное)
6.3. Устройство для приема питьевой воды из берегового водопровода или
судна-водолея находится в _________________________________________________
_____________________________________________________ санитарном состоянии.
(удовлетворительном, неудовлетворительном)
6.4. В соответствии с представленным Актом от _____________________________
(дата)
дезинфекция системы водоснабжения произведена _____________________________
___________________________________________________________________________
6.5. Станция ППВ находится в ___________________________________ состоянии:
(рабочем, нерабочем)
показания штатных приборов ________________________________________________
(соответствуют, не соответствуют)
паспортным значениям.
6.6. Бюллетень о плесах, где должна приниматься забортная вода для
последующей обработки на станции ППВ ______________________________________
(имеется, не имеется)
6.7. Отобраны пробы питьевой воды _________________________________________
(дата)
_______________________________________________ в следующих точках системы:
(кем отобраны пробы, должность)
N 1 - после станции ППВ, N 2 - после запасной цистерны питьевой воды, N 3 -
из водоразборного крана в наиболее удаленной точке системы.
Примечание: п. п. 6.5, 6.6 и точка N 2 в п. 6.7 только для судов со
станциями ППВ.
Замечания по системе водоснабжения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. При обследовании систем и устройств, предназначенных для предотвращения
загрязнения водной среды, установлено следующее.
7.1. Сточная, нефтесодержащая вода, мусор и отходы, накапливающиеся в
процессе эксплуатации,
___________________________________________________________________________
(передаются через суда ОС на береговые сооружения, обрабатываются
на судовых станциях ООСВ и в печах-инсинераторах)
___________________________________________________________________________
7.2. На арматуре, через которую сточные и нефтесодержащие воды могут быть
выпущены за борт, _________________________________________________ пломбы.
(установлены, не установлены)
Схема опломбирования ______________________________________________________
(имеется, не имеется)
7.3. Количество контейнеров для сбора мусора и отходов
___________________________________________________________________________
(достаточно, не достаточно)
7.4. Станция ООСВ проверена в работе на _____________________________ воде.
(сточной, забортной)
Показания штатных приборов ________________________________________________
(соответствуют, не соответствуют)
проектным значениям.
7.5. Пробы очищенной и обеззараженной сточной воды на химический и
бактериологический анализы ________________________________________________
(отобраны, не отобраны)
___________________________________________________________________________
(пробы не отобраны в связи с работой станции ООСВ на забортной воде)
7.7. Печь-инсинератор находится в ______________________________ состоянии.
(рабочем, нерабочем)
Примечание: п. п. 7.4, 7.5, 7.6, 7.7 только для судов со станциями ООСВ и
печами-инсинераторами.
Замечания по системам и устройствам, предназначенным для предотвращения
загрязнения водной среды __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Судовая аптечка ________________________________________________________
(укомплектована, не укомплектована)
один из членов комсостава _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
прошел инструктаж по основам санитарии, судовой гигиены и оказания первой
медицинской помощи.
К акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(протоколы лабораторных исследований).
Санитарно-эпидемиологическое обследование проводил
_____________________________ _____________ _________________________
(должность должностного лица) подпись Ф.И.О.
Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
_____________________________ _________________________
_____________________________ _____________ _________________________
(должность лица (лиц), подпись Ф.И.О.
в присутствии которых
проводилось обследование)
Акт по результатам обследования получил: "__" ____________ 20__ г.
______________________________ _____________ ________________________
руководитель юридического лица, подпись фамилия, имя, отчество
индивидуальный предприниматель
или уполномоченные ими лица
Примечание. Форма "Акта санитарно-эпидемиологического обследования водного
судна" составлена для пассажирского судна I группы. Для грузовых, буксирных
судов I группы, а также судов II и III групп, где может отсутствовать ряд
помещений, перечень и объем работ при обследовании соответственно
уменьшается, а также уменьшается количество сведений в Акте.