Приложение к Приказу от 07.08.2009 г № 1749
Таблица
клинической характеристики случая заболевания, вызванного высокопатогенным
вирусом гриппа А/Н1N1
| ФИО |
Дата
рождения |
Адрес |
Вид
деятельности |
Дата,
час
начала
заболевания |
Дата,
час
первичного
обращения |
Место
первичного
обращения |
Дата,
час
повторного
обращения |
Даты
повторных
обращений |
Госпитализация,
дата,
час |
Начало
заболевания
(острое,
подострое,
постепенное) |
Температура |
Озноб |
Боли в горле |
Заложенность носа |
Отделяемое из носа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-е
сутки |
Max
температура |
Длительность |
Да/
нет |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Характер |
Время
появления
гнойного
отделяемого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Явления трахеита |
Явления ларингита |
Кашель сухой |
Кашель влажный |
Дыхательная
недостаточность |
Рвота |
Диарея |
| Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Максимальная |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Характер |
Время
появления
гнойного
отделяемого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение таблицы
| Геморрагический синдром |
Головная боль |
Осложнения |
Исход |
Длительность
заболевания
(дней) |
Из них |
Дата
выписки
из
стационара |
Дата
законченного
случая |
ПЦР обследование
биоматериала |
| Да/
нет |
Локализация
кровотечения |
Кожные
проявления,
локализация |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
Да/
нет |
Вид
осложнения |
Интенсивность |
Время
появления |
Продолжительность |
|
|
Койкодней в
инфекционном
стационаре |
Койкодней в
стационаре
______
профиля |
|
|
Дата
забора |
Дата
доставки |
Дата
получения |
Результат,
вид
материала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение таблицы
| Общий анализ крови |
Биохимические анализы |
Рентгенологическое
обследование |
| дата |
эритроциты |
гемоглобин |
тромбоциты |
СОЭ |
лейкоциты |
миелоциты |
палочкоядерные |
сегментоядерные |
лимфоциты |
монооциты |
эозинофилы |
токсическая
зернистость |
время
свертывания
крови |
билирубин |
активность
трансаминаз |
протромбиновый
индекс |
остаточный
азот |
мочевина |
креатинин |
фибриноген |
фибриноген
В |
легких |
придаточных
пазух
носа |
другое
(указать) |
| первичн. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Max |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| последн. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблицы заполняются на каждого больного отдельно
Время появления - указать, на какой день заболевания появился симптом или синдром
Продолжительность - указать, в течение скольких суток проявлялся симптом или синдром
Max - показатели с наибольшим отклонением от нормы во всех произведенных исследованиях