Приложение к Распоряжению от 12.08.2009 г № 56-Д Административный регламент
В Управление развития
предпринимательства
Администрации Волгоградской
области
___________________________
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу свидетельства на осуществление деятельности
по техническому обслуживанию и ремонту контрольно-кассовой техники
Полное и сокращенное наименование организации: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН организации: __________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Местонахождение юридического лица: ________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления деятельности по техническому обслуживанию и
ремонту контрольно-кассовой техники (адреса территориально обособленных
объектов, на которых будет осуществляться техническое обслуживание и ремонт
ККТ):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Телефон: ______________________ Факс: _________________
Банковские реквизиты: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _________________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)