Приложение к Постановлению от 13.08.2009 г № 1956 Проект
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе инновационных проектов социально-экономического
развития Волгограда "Лучшие инновации - жителям Волгограда - 2009"
Наименование инновационного проекта: ______________________________________
Для участников - физических лиц: __________________________________________
Сведения о разработчике инновационного проекта:
1. Фамилия, имя, отчество разработчика (руководителя авторского
коллектива).
2. Дата и место рождения.
3. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан).
4. Место регистрации и место фактического проживания (индекс, район города,
улица, дом, квартира). Телефон (рабочий, домашний), адрес электронный
почты.
5. Место работы (учебы), должность.
6. Образование, ученая степень, ученое звание.
7. Число опубликованных с участием автора научных работ, монографий,
полученных патентов на изобретения.
Разработчик
(руководитель авторского коллектива) ________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Для участников - юридических лиц: _________________________________________
Сведения о разработчике инновационного проекта:
1. Полное наименование организации.
2. Идентификационный номер налогоплательщика.
3. Адрес (юридический, фактический).
4. Телефон, факс, адрес электронной почты, сайт организации в сети
Интернет.
5. Фамилия, имя, отчество руководителя.
6. Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за участие инновационного
проекта в конкурсе. Контактный телефон.
Руководитель организации ________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.Департамент экономики и
инвестиций администрации
Волгограда