Приложение к Распоряжению от 31.08.2009 г № 63/1-Д Административный регламент
Начальнику
Управления развития предпринимательства
Администрации Волгоградской области
В.А. Демидову
Дата _________________ Регистрационный номер ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии N ______ от __________ на розничную продажу
алкогольной продукции
в связи с открытием новых обособленных подразделений
Полное наименование организации ___________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Вид деятельности (общественное питание/торговля) __________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью)
Телефон (раб. и сот.) _____________________________________________________
просит переоформить имеющуюся лицензию для осуществления розничной продажи
алкогольной продукции в связи с открытием нового(ых) объекта(ов),
расположенном(ых) по адресу: ______________________________________________
(указывается полный почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия имеющейся лицензии _____ с _____________ до _________________
Документ об оплате государственной пошлины за переоформление лицензии _____
___________________________________________________________________________
(наименование, N, дата)
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида
деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений
и с обязанностью переоформления лицензии, в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или
места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой
деятельности, ознакомлен.
Лицензиат
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)