Приложение к Приказу от 08.10.2009 г № 506
Усзн аво предоставления государственной услуги «Выдача справок гражданам для получения бесплатной юридической помощи и (или) социальной стипендии»
Руководителю территориального
управления по _____________________
(наименование района,
города)
Управления социальной защиты
населения Администрации
Волгоградской области
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко
проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи
малоимущим гражданам
| N
п/п |
Состав семьи |
Доходы |
|
фамилия,
имя,
отчество
члена семьи |
степень
родства |
виды доходов
(заработная плата,
пенсия, стипендия,
другие виды) |
размер за три последних
календарных месяца,
предшествующих месяцу
обращения (помесячно) |
|
|
|
|
1-й месяц |
2-й месяц |
3-й месяц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Полноту и достоверность указанных в настоящем заявлении сведений
подтверждаю:
_____________ ____________________
(дата) (подпись гражданина)