Приложение к Приказу от 23.10.2009 г № 599 Порядок
АНКЕТА для изучения мнения населения удовлетворенностью оказываемой медицинской помощью * ФИО (заполняется по желанию) Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть): Пол - мужской, женский Возраст (дети до 18 лет **, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, свыше 60 лет). Социальная категория: работающий: ┌─┐ │ │ работающий пенсионер; └─┘ неработающий: ┌─┐ │ │ учащийся (студент); └─┘ ┌─┐ │ │ пенсионер по возрасту; └─┘ ┌─┐ │ │ инвалид; └─┘ ┌─┐ │ │ безработный; └─┘ ┌─┐ │ │ домохозяйка; └─┘ ┌─┐ │ │ временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком); └─┘ ┌─┐ │ │ другое. └─┘ Материальное положение/месячный доход: ┌─┐ │ │ ниже 10 тысяч рублей; └─┘ ┌─┐ │ │ от 10 до 25 тысяч рублей; └─┘ ┌─┐ │ │ свыше 25 тысяч рублей. └─┘ -------------------------------- * Заполняется при проведении опроса в медицинских организациях, по месту работы, месту жительства. ** Заполняется родителями (либо иными законными представителями ребенка).
Пожалуйста, уделите немного времени заполнению данной анкеты.
Для нас важно знать ВАШЕ мнение о качестве медицинской помощи.
Вы можете ответить анонимно и не ставить свою подпись.
Цифру ответа обведите.
1.Удовлетворены качеством медицинской помощи.
2.Не удовлетворены качеством медицинской помощи.
3.Затрудняюсь ответить.